2023 청소년 항일 역사 대장정 참가신청서

성 명		생년월일		남/여
학 교 명	( )중∙고등학교	학 년	( )학년
집 주 소
전화번호		이 메 일 (영문과 숫자 정확히 구분)
휴 대 폰	학생:	긴급 연락처	부모:
대장정 일정	2023년08월07일(월)14:00~08월11일(금)16:00
신청사유
본인은 『2023 청소년 항일 역사 대장정』 진행 본부가 정한 규정을 준수하며, 4박5일 동안 항일 역사 강의 및 유적지 탐방과 체험활동에 충실히 참여할 것을 약속드리며, 학부모의 연서로 신청서를 제출합니다. 2023년 07월 일 신청학생: (인/사인) 학 부 모: (인/사인) * 본인의 과실로 인하여 발생한 사고에 대하여 이의 제기를 하지 않겠습니다.
※ 개인정보보호법 제15조 1항(개인정보의 수집·이용)에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다. - 수집기간: 행사 종료 시까지
<추 천 서> 상기 학생은 역사의식이 투철하여 백야 김좌진장군 기념사업회가 주관하는 『2023 청소년 항일 역사 대장정』 행사 참가자로 충분한 자격이 있으므로 이에 적극 추천합니다. (부모, 교사, 소개하시는 분 등등) 추천인: (인/사인)
(사)백야김좌진장군기념사업회장 귀하 Tel: 02-780-8877 Fax: 02-780-8808 kimjwajin@hanmail.net