독립기념관 독립유공자 후손 가족캠프 ‘다 함께 1박  2일’ 참가신청서

신청자 정보
이름 (신청자 본인)				거주지역 (도/시/군)	상세주소 작성 금지
연락처				이메일 주소
신청자 가족 구성 ※신청자는 광복회원 포함 5인
구분	독립유공자 성함	보훈번호				비고
1
구분	신청자 성함	성별	생년월일			연락처	독립유공자와의 관계
1 (신청자 본인)
2
3
4
5
개인정보 수집·이용 동의(필수) ㅇ 근거: 개인정보보호법 제 15조(개인정보의 수집 이용), 제 17조(개인정보의 제공) ㅇ 수집목적: 2024 독립기념관 교육프로그램 참가 가족 연락 및 관리 ㅇ 수집항목: 성명, 연락처, 이메일주소, 생년월일, 성별, 광복회원여부 및 회원과의 관계 ㅇ 보유 및 이용기간: 2024년 교육사업 종료 후 즉시 폐기 ㅇ 동의거부 권리 및 불이익: 수집동의에 대해 거부 가능함, 미동의시 교육참가가 불가함
□ 동의함 □ 동의하지 않음
사진·영상 촬영 동의(필수) ㅇ 근거: 개인정보보호법 제 15조(개인정보의 수집 이용), 제 17조(개인정보의 제공) ㅇ 촬영목적: 2024 독립기념관 교육프로그램 기록·결과보고·소개 등에 활용 ㅇ 촬영내용: 참가자의 교육 참여 사진 및 영상 ㅇ 촬영일시 및 장소: 교육 운영일, 독립기념관 ㅇ 동의거부 권리 및 불이익: 수집동의에 대해 거부 가능함, 미동의시 교육참가가 불가함
□ 동의함 □ 동의하지 않음
2024년 월 일 교육신청자 (서명/인) 독립기념관장·광복회장 귀하